¿CUÁL ES LA MEJOR OPCION DISPONIBLE?
Los medicamentos anti angiogénicos son el término genérico de un grupo de medicamentos con características similares y usados en el tratamiento de enfermedades de la retina dentro del mismo espectro, reciben el nombre de anti angiogénicos ya que su principal mecanismo de acción recae sobre una molécula específica que se produce en varias enfermedades de la retina llamada factor de crecimiento endotelial vascular (conocido por siglas como VEGF) de ahí la denominación de anti angiogénicos o ANTI-VEGF. Las moléculas de VEGF se producen en el tejido de la retina usualmente en respuesta a un estímulo patológico, como por ejemplo la falta de oxígeno en la retinopatía diabética o en las oclusiones vasculares de la retina, en procesos degenerativos en los que se desarrollan vasos sanguíneos anómalos debajo de retina como en la degeneración macular relacionada a la edad o en la miopía degenerativa o en procesos inflamatorios crónicos de la retina, entre otros. De aquí que el efecto de inhibición de esta molécula anómala mediante los medicamentos ANTI-VEGF tenga un efecto positivo en la recuperación de estas enfermedades de la retina.
¿Como se usan estos medicamentos en los ojos y con qué frecuencia?
Es usual que este procedimiento se haga en una sala de quirófano, aunque varios estudios al respecto demuestran que esto no tiene que ser necesariamente una regla general. Hoy en día la forma de administración de estos medicamentos es inyectarlos intraocularmente, específicamente dentro de la estructura ocular adyacente a la retina llamado el vitreo donde pueden tener una disponibilidad de aproximadamente 4 semanas, por lo tanto, la administración de estos medicamentos requiere de una inyección mensual por el tiempo que sea necesario. Esta estudiado que estos medicamentos requieran dosis de carga y dosis de mantenimiento posteriores por lo que esta protocolizado que los pacientes requieran al menos una dosis mensual por 3 meses seguidos antes de pasar a una fase de mantenimiento en la que las dosis subsiguientes que dependerán de varios factores y según la respuesta clínica de cada paciente. Es necesario recalcar que la mayoría de las enfermedades de la retina en las que son necesarias el uso de ANTI-VEGFs son enfermedades de larga duración por lo que se debe anticipar que muchos casos pueden requerir seguimiento y terapia de larga data que incluso pueden llegar a prolongarse por años.
¿Cuántos tipos de medicamentos ANTI-VEGF existen?
En el mundo existen una gran variedad de este tipo de medicamentos, muchos en pleno uso y muchos mas en fases de estudio. En nuestro medio hoy en día existen 4 medicamentos con muchas características en común y también algunos factores diferenciadores, así:
RANIBIZUMAB (Lucentis®): es el medicamento con mayor cantidad de estudios que respaldan su uso y el que por más tiempo se ha venido usando para el tratamiento de las enfermedades de la retina, fue el primer medicamento en tener aprobación por la FDA para uso ocular en la degeneración macular húmeda, es el estándar de oro con el que se comparan el resto de las moléculas en estudio.
BEVACIZUMAB (Avastin®): tiempo después empezaron a aparecer estudios que lo emparejaron como un tratamiento similar a ranibizumab y lo muestran como un tratamiento equivalente especialmente en dosis continuas. Usado intraocularmente en la práctica clínica es un medicamento conocido como “fuera de etiqueta” o “fuera de indicación”, esto, ya que hasta el momento no ha tenido oficialmente aprobación como un medicamento para uso ocular por la agencia reguladora estadounidense, la FDA, aun así, se lo ha usado en muchos estudios médicos de los ojos con un nivel seguridad y eficacia similar a la de sus similares y se espera que a mediano plazo ya cuente con aprobación FDA para uso ocular. Ya que tiene una ventaja significativa en cuanto al costo en relación con el resto de sus pares, hoy en día es el medicamento más usado en los USA de todos los ANTI-VEGFs disponibles.
AFLIBERCEPT (Eylea®): como una de las moléculas de posterior desarrollo van aportando nuevos mecanismos de acción que van ofreciendo algunas ventajas, ha mostrado ser tan o ligeramente más eficaz que ranibizumab en el tratamiento de enfermedades de la retina con la ventaja de requerir menos dosis a lo largo del tiempo en la fase de mantenimiento.
FARICIMAB (Vabysmo®): en nuestro medio es el medicamento más recientemente introducido al mercado, aprobado por FDA para el tratamiento de la degeneración macular húmeda y retinopatía diabética en enero de 2022. A más del efecto anti-vegf aporta un mecanismo de acción adicional actuando sobre una molécula llamado la angiopoyetina, en los estudios comparativos versus Eylea ha mostrado eficacia similar. Como en todo medicamento nuevo, aun varios estudios en desarrollo irán mostrando su desempeño a lo lardo del tiempo. Tiene la ventaja que de las dosis de mantenimiento pueden espaciarse hasta por 4 meses en el mejor de los casos después de las dosis de carga iniciales.
¿Es alguno de los medicamentos mejor que otro?
Existen una buena cantidad de estudios que han intentado responder esta pregunta y aunque no existen marcadas diferencias entre ellos, en forma resumida se puede mencionar lo siguiente:
- En dosis continuas no se ha podido demostrar que un medicamento sea inferior a u otro en cuanto a alcanzar el objetivo de tratamiento
- El nivel de seguridad en relación con los efectos adversos de los medicamentos en muy parecido ente ellos
- Al parecer a medida que se van espaciando los intervalos entre inyecciones (estrategia llamada PRN o por razón necesaria) ranibizumab y sus similares como aflibercept y faricimab parece ser ligeramente mejores que bevacizumab aunque los resultados de esto no han sido totalmente concluyentes
- Dado el menor costo de bevacizumab, en términos generales la relación costo beneficio de este favorece el uso más extendido del medicamento en contextos de salud pública o de recursos limitados
- Es importante considerar que los medicamentos que a lo largo del tiempo van requiriendo menor cantidad de administraciones como aflibercept y faricimab tienen una ventaja en cuanto al objetivo de mejorar la durabilidad a largo plazo del tratamiento.
El futuro
Existen amplios esfuerzos para intentar reducir el numero de dosis necesarias y el numero de visitas a los centros médicos en estas enfermedades, en un futuro medio podremos ver dispositivos de más larga duración y disponibilidad como: drogas de liberación retardada, tecnología celular encapsulada, sistemas de puertos de liberación de medicación, microbombas implantables recargables o terapia génica de liberación.
